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Prestations indûment versées
PARTIE 1 –
Régime général
TITRE 4 –
Prestations du régime général
DIVISION 1 –
Assurances sociales
Chapitre 1 –
Assurance maladie — Prestations en nature
Section 7 –
Paiement et action en remboursement des prestations
1406 –
Prestations indûment versées
a)
Action à l’encontre de l’assuré
1.
Procédure de l’action en répétition de l’indu
La caisse peut obtenir, sur le fondement de l’action en répétition de l’indu, le remboursement des prestations qu’elle a versées à tort. Toutefois, les ministères et la CNAMTS préconisent qu’en cas d’impossibilité de recouvrement amiable ou sur d’autres prestations de l’indu, le recouvrement forcé des prestations indues soit réalisé par la procédure de contrainte (Circ. intermin. no DSS/2B/4D/2010/214, 23 juin 2010 ; LR-DDGOS-12/2011, 18 févr. 2011).
Pour élargir le champ d’application de l’action en répétition de l’indu des caisses de sécurité sociale l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, a été modifié (L. no 2007-1786, 19 déc. 2007, art. 107, JO 21 déc.). La répétition de l’indu peut être demandée au professionnel de santé ou à l’établissement de soins, même si le paiement a été effectué à l’assuré, à un autre professionnel ou à un autre établissement de soins.
L’action en répétition de l’indu peut être engagée soit contre celui qui a reçu le paiement, soit contre celui pour le compte duquel il a été reçu, mais ne peut être dirigée contre celui pour le compte duquel il a été effectué. En conséquence, un assuré ne peut être condamné à rembourser le coût des soins pris à tort en charge par la législation « accident du travail » et directement réglé par la caisse primaire au praticien (Cass. soc., 6 mai 1993, no 91-17.132, Bull. civ. V, p. 91 ; Cass. soc., 5 déc. 1996, no 95-10.686, Bull. civ. V, no 425).
Conformément à l’article 724 du Code civil, lorsque l’assuré bénéficiaire des prestations indues est décédé, la caisse de sécurité sociale qui a procédé à ces versements peut engager une action en répétition de l’indu à l’encontre des héritiers de ce bénéficiaire qui ont accepté sa succession (Cass. 2e civ., 3 mars 2011, no 10-12.251, P+B).
L’action de la caisse n’est pas soumise à la procédure « amiable » préalable. Cependant, lorsqu’une demande connexe de remise de dette est formée par l’assuré, les juges peuvent surseoir à statuer jusqu’à ce que la commission de recours « amiable » se soit prononcée sur la demande de l’assuré, sa décision étant susceptible de modifier le montant de la somme à recouvrer par l’organisme (Cass. soc., 29 avr. 1981, no 80-10.865, Bull. civ. V, p. 274).
L’action en répétition de l’indu ne peut être exercée par l’organisme d’assurance maladie que devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (CSS, art. L. 133-4). En conséquence, la caisse n’est pas recevable à agir devant le juge judiciaire de droit commun (Cass. 2e civ., 17 févr. 2011, no 09-66.756). Réciproquement, le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut pas se déclarer incompétent pour connaître de l’action en répétition de l’indu engagée par la caisse, et ce même si le bénéficiaire poursuivi n’est pas à l’origine des indus qui résultaient des agissements délictueux d’un tiers décédé au moment de l’exercice de l’action (Cass. 2e civ., 3 févr. 2011, no 10-16.305). En l’espèce, il s’agissait du conjoint d’une salariée de la CPAM qui s’était suicidée après qu’il ait été découvert qu’elle avait perçu indûment et frauduleusement des remboursements de l’assurance maladie grâce à des comptes fictifs qu’elle avait créés à l’occasion de l’exercice de ses fonctions salariées dans la caisse.
La direction de la sécurité sociale avait précisé la procédure de mise en application de la récupération des prestations indues versées aux assurés, à la suite d’« erreurs de gestion », de « fraudes avérées » de « déclarations erronées ou tardives de changements de situation ».
La notification de l’indu doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, même si les textes ne l’imposent pas. La notification de payer l’indu doit mentionner (CSS, art. R. 114-11 ; CSS, art. R. 133-9-2) :
-
—
la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ;
-
—
un délai de deux mois pour acquitter les sommes en cause, délai qui est également celui de la contestation de la décision prise par l’organisme de sécurité sociale ;
-
—
les modalités de leur recouvrement par retenues sur les prestations futures versées par l’organisme de sécurité sociale à l’intéressé.
En cas de non-paiement à l’issue de ce délai, il est adressé une mise en demeure de payer qui mentionne un délai d’un mois pour acquitter la dette.
La direction de la sécurité sociale souhaitant éviter le contentieux avait précisé les modalités des remboursements échelonnés ou des retenues sur les prestations futures « en fonction de la situation sociale du ménage » :
-
—
la récupération au moyen d’un ou plusieurs remboursements devra principalement être utilisée pour les assurés ayant peu recours au système de soins, alors que dans le cas des personnes grosses consommatrices de soins, c’est la récupération sur les prestations futures qui sera privilégiée,
-
—
le remboursement de l’indu sur les prestations futures est autorisé, y compris sur les prestations normalement insaisissables et incessibles (rente AT/MP par exemple). Pour les prestations saisissables et cessibles dans les mêmes conditions que les salaires, l’indu doit être soldé sur la fraction saisissable des prestations. Cependant, la situation sociale du ménage doit être prise en compte par la caisse pour fixer le montant et le nombre de retenues,
-
—
pour déterminer le nombre de versements, la caisse doit également prendre en compte la situation sociale du ménage et fixer ensuite un échéancier, pouvant être révisé le cas échéant,
-
—
la caisse est autorisée à abandonner le recouvrement des seuls indus dont le montant est inférieur à 0,68 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, arrondi à l’euro supérieur (21 € en 2012) (Circ. DSS no 2007-73, 21 févr. 2007, BO Santé no 2007/3, 15 avr. 2007).
2.
Procédure de la contrainte
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 autorise la direction d’un organisme de sécurité sociale à délivrer une contrainte pour obtenir le recouvrement d’une prestation indûment versée. À défaut d’opposition du débiteur devant la juridiction compétente, la contrainte produira tous les effets d’une décision de justice ayant acquis l’autorité de la force de chose jugée (CSS, art. L. 161-1-5 ; L. no 2008-1330, 17 déc. 2008, art. 118, JO 18 déc.).
Le modèle de contrainte applicable aux organismes d’assurance maladie a été fixé par l’arrêté ministériel du 23 juillet 2010 publié au Journal officiel du 15 septembre 2010.
Cette procédure est entrée en vigueur le 23 août 2009 (D. no 2009-988, 20 août 2009, JO 22 août). La CNAMTS et les ministères préconisent, qu’en cas d’impossibilité de recouvrement amiable ou sur d’autres prestations de l’indu, de recourir à cette procédure pour le recouvrement forcé du montant des prestations indues (Circ. intermin. no DSS/2B/4D/2010/214, 23 juin 2010 ; LR-DDGOS-12/2011, 18 févr. 2011).
Le recouvrement des prestations indues, dans le cadre d’une procédure de contrainte, s’ouvre par l’envoi d’une lettre de notification de payer le montant réclamé, laquelle indique les délais de recours et les conditions de saisine de la commission de recours amiable (CSS, art. R. 133-9-2 ; D. no 2009-988, 20 août 2009, JO 22 août).
À l’expiration du délai de saisine de cette commission ou après la notification de sa décision, le directeur de la caisse adresse une mise en demeure au débiteur qui refuse de payer. Cette mise en demeure doit indiquer le motif, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus. Lorsqu’il y a lieu, elle précise le motif du rejet total ou partiel du recours de l’assuré (CSS, art. R. 133-9-2).
À défaut de paiement dans le délai d’un mois suivant la notification de la mise en demeure, le directeur de la caisse peut décerner une contrainte à l’assuré (CSS, art. R. 133-3).
La contrainte est signifiée à l’assuré par un acte d’huissier ou par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette signification indique à peine de nullité la référence et le montant de la contrainte ainsi que le délai et la procédure pour y former opposition devant la juridiction compétente. L’absence d’opposition à la contrainte, dans les 15 jours qui suivent sa notification, lui permet de produire tous les effets d’un jugement (CSS, art. L. 161-1-5 ; CSS, art. R. 133-3 ; D. no 2009-988, 20 août 2009, JO 22 août).
3.
Procédure de l’injonction de payer
Depuis le 1er janvier 2011, le recouvrement d’une créance peut être demandé suivant la procédure d’injonction de payer lorsqu’elle résulte d’une prise en charge injustifiée ou d’un indu de prestation (D. no 2010-1165, 1er oct. 2010, art. 12, JO 3 oct. ; CSS, art. R. 142-27-1).
La demande doit être présentée devant le président du tribunal des affaires de sécurité sociale où demeure le débiteur ; tout autre juge doit se déclarer d’office incompétent.
L’ordonnance d’injonction de payer s’obtient conformément aux articles 1407 et suivants du Code de procédure civile, sous réserve que l’opposition du débiteur soit portée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a rendu la décision.
L’organisme local d’assurance maladie doit saisir le président dudit tribunal en adressant ou en remettant une requête à son secrétariat. Cette requête doit indiquer, outre les mentions obligatoires visées à l’article 58 du Code de procédure civile, le montant précis de la somme réclamée avec le décompte des différents éléments de la créance ainsi que le fondement de celle-ci et elle doit être accompagnée des pièces justificatives correspondantes.
Le président du TASS peut décider soit de reconnaître le bien fondé de la requête en prononçant une ordonnance d’injonction de payer pour le montant qu’il estime justifié, soit de rejeter l’intégralité de la requête. Le créancier ne dispose d’aucune voie de recours contre cette décision.
Le créancier doit signifier à chacun des débiteurs, par exploit d’huissier, une copie certifiée conforme de la requête et de l’ordonnance dans les six mois après son prononcé ; à défaut, l’ordonnance est réputée non avenue. Cet acte de signification doit, sous peine de nullité, comporter certaines mentions relatives à l’objet de l’ordonnance, à l’information du débiteur, et aux délais et voies de recours dont il dispose.
L’opposition doit être formée par le débiteur, soit dans le mois qui suit ladite signification, soit lorsque la signification n’a pas été faite à personne, dans le mois qui suit la première signification à personne faite contre un codébiteur ou le premier acte d’exécution ayant pour effet de rendre indisponible tout ou partie des biens du débiteur.
Le créancier requérant peut obtenir l’apposition de la formule exécutoire auprès du greffe, uniquement si aucune opposition n’a été formée par le débiteur dans le délai qui lui était imparti. Il doit agir dans le mois qui suit l’expiration de ce délai ; à défaut, l’ordonnance est réputée non avenue. Dans ce cas, l’ordonnance produit tous les effets d’un jugement contradictoire et elle n’est pas susceptible d’appel.
Cette procédure de recouvrement des indus est plus contraignante pour les organismes d’assurance maladie que celle de la contrainte. C’est la raison pour laquelle la CNAMTS et les ministères ont précisé, en présentant ce dispositif, que cette procédure est une procédure subsidiaire et que le recouvrement forcé des prestations indues par voie de contrainte doit être privilégié en cas d’impossibilité de recouvrement amiable ou sur d’autres prestations de l’indu (Circ. intermin. no DSS/2B/4D/2010/214, 23 juin 2010 ; LR-DDGOS-12/2011, 18 févr. 2011).
4.
Pouvoirs du juge et droits de la caisse
Une caisse de sécurité sociale ne peut être privée du droit qu’elle tient de la loi de demander la restitution des prestations versées à tort.
Dès lors, un tribunal des affaires de sécurité sociale ne saurait, pour dispenser un assuré du remboursement d’une prestation qui lui a été indûment versée, invoquer l’impécuniosité totale de celui-ci (Cass. soc., 30 janv. 1992, no 90-11.069).
Le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut soulever d’office une fin de non-recevoir tirée de la prescription qu’après avoir recueilli les observations des parties. Doit donc être cassé le jugement qui déclare d’office la CPAM irrecevable sans l’avoir au préalable invitée à présenter ses observations (Cass. 2e civ., 14 mars 2007, no 05-20.750).
La juridiction contentieuse peut accorder des délais au débiteur (Cass. soc., 17 oct. 1973, no 72-12.655, Bull. civ. V, p. 450 ; Cass. soc., 9 mai 1974, no 72-14.581).
Commet une erreur de gestion justifiant l’octroi de dommages-intérêts à l’assuré la caisse qui verse indûment des prestations dont elle demande ensuite le remboursement (Cass. soc., 30 nov. 2000, no 99-14.299).
— Sur la responsabilité des organismes, voir no 2973 et no 65.
5.
Prescription
La prescription de deux ans est applicable, à compter du paiement des prestations (en nature et en espèces) entre les mains des bénéficiaires, à l’action intentée par les organismes payeurs en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration (CSS, art. L. 332-1, al. 3).
Cette prescription biennale ne s’appliquant pas lorsque le paiement indu a été réalisé entre les mains d’un tiers, c’est la prescription de droit commun qui doit être retenue (fixée désormais à cinq ans ; L. no 2008-561, 17 juin 2008, art. 15, JO 18 juin). La Cour de cassation a appliqué cette règle contre un assuré ayant perçu des indemnités journalières alors que celles-ci étaient dues à son employeur qui maintenait intégralement son salaire (Cass. 2e civ., 14 mars 2007, no 05-20.750), contre un assuré qui s’était fait rembourser des médicaments pour lesquels il n’avait effectué aucune dépense (Cass. 2e civ., 14 mars 2007, no 05-21.063) et contre la fille d’un assuré qui avait perçu les indemnités journalières de son parent décédé pour des périodes postérieures au décès (Cass. 2e civ., 14 mars 2007, no 06-14.040).
Conformément à l’article 724 du Code civil, lorsque l’assuré bénéficiaire des prestations indues est décédé, la caisse de sécurité sociale qui a procédé à ces versements indus peut engager une action en répétition contre les héritiers de ce bénéficiaire. Cette action est soumise à la prescription biennale prévue à l’article L. 332-1 du Code de la sécurité sociale (Cass. 2e civ., 3 mars 2011, no 10-12.251).
— Sur la répétition de l’indu, voir no 1076 et s.
— Sur la demande en dommages-intérêts, voir no 1185.
— Sur le contentieux général de la Sécurité sociale, voir no 2968 et s.
b)
Action à l’encontre des praticiens
Lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de l’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, ou de la facturation d’un acte non effectué, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant. Pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de sécurité sociale (CSS, art. L. 133-4).
La prescription est donc de trois ans (CSS, art. L. 244-3), sauf en cas de fraude, auquel cas c’est la prescription de droit commun qui s’appliquera (CSS, art. L. 135-4 ; L. no 2007-1786, 19 déc. 2007, art. 107, JO 21 déc.).
Il ne peut toutefois être calculé de majorations ou de pénalités de retard, comme cela est prévu en matière de recouvrement des cotisations (Lettre min. DSS, 11 oct. 1999 ; Circ. CNAMTS no 73-99, 14 déc. 1999).
Sont visés par cette mesure tous les professionnels de santé tenus d’observer les règles de la nomenclature générale des actes professionnels et de la nomenclature des actes de biologie médicale, autrement dit les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les biologistes, les infirmiers et les pédicures ; les fournisseurs de biens ou de services (appareilleurs, transporteurs).
Remarques
La caisse qui a effectué un paiement indu entre les mains d’un établissement de soins en raison de la faute commise par un professionnel de santé (comme une cotation irrégulière) peut agir contre celui-ci pour obtenir la réparation du préjudice qui lui a été causé sur le fondement de l’article 1382 du Code civil (Cass. 2e civ., 8 nov. 2012, no 11-23.065). Peu importe que la caisse dispose par ailleurs d’une action contre l’établissement qui a reçu le paiement en vertu de la législation de sécurité sociale.
L’action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue. Elle s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations (CSS, art. L. 133-4). Cette notification de payer doit être envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement (CSS, art. R. 133-9-1). Elle indique au débiteur l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception pour payer les sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu’à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l’indu. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. La Cour de cassation estime que ces mentions obligatoires peuvent valablement figurer dans un tableau récapitulatif annexé à la lettre de notification (Cass. 2e civ., 18 nov. 2010, no 09-16.806 ; confirmé par Cass. 2e civ., 16 déc. 2011, douze espèces jointes dont les nos 10-27.051, 10-27.058 et 10-27.064).
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois à compter de sa réception (CSS, art. R. 133-9-1). La mise en demeure ne peut concerner que les sommes portées sur la notification (CSS, art. L. 133-4).
En cas de désaccord avec les observations de l’intéressé et en l’absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l’organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d’avis de réception une mise en demeure. Cette mise en demeure indique (CSS, art. R. 133-9-1) :
-
—
la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées ;
-
—
la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ;
-
—
le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ;
-
—
l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées ;
-
—
l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai ;
-
—
les voies et délais de recours.
La majoration de 10 % s’applique si aucun règlement n’est intervenu dans le délai d’un mois à compter de la réception de la mise en demeure.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire.
La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté ministériel (CSS, art. L. 133-4 ; CSS, art. R. 133-9-1).
La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009 autorise le directeur d’un organisme de sécurité sociale à délivrer une contrainte pour obtenir le recouvrement d’une prestation indûment versée. Cette procédure produit les mêmes effets qu’un jugement si le débiteur ne formule pas d’opposition dans le délai de recours (CSS, art. L. 161-1-5 ; L. no 2008-1330, 17 déc. 2008, art. 118, JO 18 déc.). Cette procédure de recouvrement est identique à celle qui est applicable aux assurés (D. no 2009-988, 20 août 2009, JO 22 août). Voir ci-dessus a) 2.
Lorsque le préjudice subi par la caisse en raison d’un indu ne peut pas être précisément chiffré, sa détermination par une méthode forfaitaire ou statistique peut être valablement admise (Cass. 2e civ., 7 févr. 2008, no 06-21.017), de même que sa détermination par une méthode approximative et par des extrapolations fondées sur les différents éléments recueillis lors des investigations des enquêteurs (Cass. crim., 31 août 2011, no 10-87.982).
Les renseignements recueillis par les agents assermentés au cours de l’enquête sont suffisants pour faire droit à la demande de remboursement présentée par la caisse, sans qu’une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé soit nécessaire (Cass. 2e civ., 3 mai 2006, no 04-30.705).
En revanche, lorsque la demande de répétition de la caisse contre le professionnel de santé se fonde sur une différence d’appréciation du respect d’une condition d’ordre médical, la demande en répétition de l’indu ne pourra être tranchée qu’après la tenue d’une expertise médicale conformément à l’article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale (Cass. 2e civ., 7 févr. 2008, no 07-10.374).
Les contestations relatives à l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale sont soumises au tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass) qui peut ordonner une expertise technique spécifique (CSS, art. L. 141-2-1).
Celle-ci est confiée à un expert inscrit sur une liste nationale.
La procédure d’expertise technique est applicable tant devant le Tass que devant la cour d’appel (CSS, art. R. 142-30).
Le défaut de convocation des parties par l’expert entraîne la nullité du rapport de ce dernier pour non-respect du principe du contradictoire, en application de l’article 160 du Code de procédure civile (Cass. 2e civ., 19 janv. 2006, no 04-30.413).
La Cour de cassation a considéré que, lorsque la caisse n’a pas répondu dans le délai imparti à la demande d’entente préalable, elle a approuvé tacitement la cotation proposée par le praticien et, dès lors, elle ne peut revenir postérieurement sur cet accord tacite, en réclamant le remboursement des prestations versées (à tort) sur la base d’une cotation erronée (Cass. soc., 23 janv. 1997, no 94-21.646, Bull. civ. V, no 37 ; Cass. soc., 23 janv. 1997, no 94-18.438, Bull. civ. V, no 37).
Auparavant, il avait été jugé que la caisse d’assurance maladie ne peut obtenir, sur le fondement des dispositions du Code civil relatives à la répétition de l’indu, le remboursement des sommes perçues par le praticien en contrepartie d’actes médicaux accomplis au-delà des limites du contrat conclu avec un établissement public. Dès lors que ce n’est pas le praticien qui reçoit le paiement des prestations mais la caisse d’assurance maladie qui rembourse les patients, l’organisme n’est pas fondé à recouvrer un indu (Cass. soc., 31 oct. 2002, no 01-20.018, Bull. civ. V, no 333). Cette jurisprudence est devenue caduque depuis la réécriture de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (L. no 2007-1786, 19 déc. 2007, art. 107, JO 21 déc.). Depuis lors, la répétition de l’indu peut être demandée au professionnel de santé ou à l’établissement de soins, même si le paiement a été effectué à l’assuré, à un autre professionnel ou à un autre établissement de soins.
Lorsqu’un professionnel de santé fait l’objet de la notification d’indu et qu’il est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, la caisse d’assurance maladie peut récupérer la totalité de l’indu et restitue à l’assuré ainsi que, le cas échéant, à son organisme complémentaire, les montants versés à tort (L. no 2006-1640, 21 déc. 2006, art. 78, JO 22 déc. ; CSS, art. L. 133-4, al. 4).
En matière de transport, lorsque la prescription médicale vise un transport vers une structure qui est insusceptible de prise en charge par l’assurance maladie, l’indu qui en résulte ne peut pas être recouvré à l’encontre de la société de transport car celle-ci ne peut ni apprécier, ni remettre en cause cette prescription (Cass. 2e civ., 20 juin 2007, no 06-15.234).
Lorsqu’un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) facture à l’organisme local d’assurance maladie, des prestations qui sont déjà prises en charge par la caisse primaire d’assurance maladie au titre du forfait de soins, celle-ci pourra déduire leurs montants des versements qui seront ultérieurement alloués audit établissement, sous réserve que le caractère indu du paiement des prestations ne soit pas contesté (CSS, art. L. 133-4-4 nouveau ; L. no 2008-1330, 17 déc. 2008, art. 62, JO 18 déc.).
Les sommes ainsi récupérées seront réparties aux différents organismes concernés dans des conditions qui seront déterminées par décret.
Cette nouvelle disposition est applicable immédiatement à toutes les notifications d’indus survenues après le 19 décembre 2008.
— Sur la procédure d’injonction de payer, voir le 3 du a) du présent numéro, car cette procédure ne distingue pas suivant la qualité du bénéficiaire de l’indu.
Mise à jour par lettre d’actualités no 290, Décembre 2013
Prestations indûment versées — Action à l’encontre des praticiens
En cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, la caisse peut engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès du pharmacien titulaire de l’officine qui a délivré ces derniers et ce, quelle que soit la forme juridique de l’exploitation de l’officine et sans avoir à établir l’existence d’une dette personnelle du pharmacien.
